Psychiatrie confinée et nouvelle anti-psychiatrie covidienne

Psychiatrie confinée et nouvelle anti-psychiatrie covidienne (2020)

Mathieu Bellahsen, paru sur mediapart

Depuis bientôt quinze jours, les équipes de psychiatrie, les patients et leurs familles ont du s’adapter à la situation nouvelle qu’impose le confinement de la population. La transmission possible du virus impose des règles strictes dans les lieux de soins allant à rebours de ce qui permet habituellement le soin psychique.

Depuis deux semaines, un genre nouveau d’anti-psychiatrie dicte les règles de la psychiatrie confinée. Cette anti-psychiatrie covidienne rend difficile la possibilité même de soins psychiatriques et psychiques. Pour autant, tenter un décryptage sur le vif de ce qui se passe et partager quelques initiatives est nécessaire pour que ce confinement ne rime pas avec de nouveaux cloisonnements.

Evolution des antipsychiatries

Comme nous l’avons développé ailleurs1, la notion d’anti-psychiatrie fluctue au grès du fond de l’air de la société.

Dans les années soixante, la première anti-psychiatrie porte une critique radicale de la psychiatrie asilaire et disciplinaire telle qu’elle s’est construite au XIXème siècle et développée dans la première partie du XXème siècle. Cette critique politique s’inscrit dans un lien à des pratiques d’émancipation générale de la société. Elle met en question le modèle médical de la première neuropsychiatrie, celle qui ne distingue pas encore la neurologie de la psychiatrie.

Dans les années 1980, ce discours antipsychiatrique se lie à de nouvelles pratiques gestionnaires de groupes homogènes de malades, de rationalisation (et donc diminution) du coût des prises en charges. L’antipsychiatrie gestionnaire reprend les discours critiques de la séquence précédente mais ce ne sont plus les pratiques de soin qui comptent le plus mais les pratiques de bonne gestion et donc de diminution des coût sous prétexte de désaliénation.

A partir des années 2000, la santé mentale s’impose comme la notion réorganisatrice du champ de la psychiatrie. Les pratiques de déstigmatisation lient l’émancipation de la psychiatrie à son analogie au modèle médical classique. La maladie mentale doit devenir « une maladie comme les autres ». Puis viendra la notion d’inclusion qui, en se présentant comme un terme positif, retourne le stigmate de l’exclusion et se substitue à la déstigmatisation. L’inclusion est une notion piège et dans la société néolibérale concoure une « l’exclusion de l’intérieur ».

En 2014, à partir du champ de l’autisme, Loriane Bellahsen décrypte une nouvelle antipsychiatrie2 qui prend appui sur le modèle médical et plus précisément le cerveau. Le psy s’efface au profit du neuro par l’intermédiaire des sciences « neuros » alors en vogue dans le champ social. L’assomption des troubles du « neuro-développement » légitime un certain type de pratique qui s’appuie sur une hégémonie politique que nous qualifierons de neuropolitique avec Pierre Dardot, Christian Laval, Ferhat Taylan et Jean François Bissonnette.

Poursuivant ces travaux, Pierre Dardot caractérise l’antipsychiatrie contemporaine comme « une médecine totale et exclusive, une médecine éliminativiste . Il ne s’agit pas non plus d’un simple retour de balancier qui verrait une « anti-antipsychiatrie » des usagers succéder à l’« antipsychiatrie » des psychiatres. Avec la nouvelle antipsychiatrie, nous avons affaire, à la lettre, à une véritable « psychophobie » qui procède d’un véritable fanatisme de l’objectivation scientifique. »3

Dans « la révolte de la psychiatrie », paru début mars 2020, nous reprenons ces travaux avec Rachel Knaebel et Loriane Bellahsen en faisant l’hypothèse que la nouvelle antipsychiatrie 2.0 est un alliage entre :

– l’antipsychiatrie gestionnaire précédente qui s’accommode de la société néolibérale,

– l’antipsychiatrie psychophobe qui s’émancipe de la psychiatrie à partir du modèle médical de diagnostic et de tri (et non contre lui)

– la nouvelle neuropsychiatrie qui s’origine dans les sciences du cerveau, les mégadonnées (big data) et les technologies numériques.

A l’intérieur de ces strates de la nouvelle antipsychiatrie peuvent toutefois émerger des pratiques et des luttes plus ou moins radicales comme en témoigne les courants au sein de la neurodiversité : celle-ci pouvant servir tantôt à mettre en question l’ensemble de l’institution de la société (CLE autisme), tantôt à s’accommoder de « compensations » pour rejoindre les normes sociales dominantes.

 

La psychiatrie confinée

Dans le même temps, les politiques d’austérité et de destruction du système de santé se poursuivent. Des luttes se disséminent dans tous les secteurs du soin : en psychiatrie,4 dans les EHPAD, aux urgences puis dans l’ensemble de l’hôpital public.

Deuxième semaine de mars, les pouvoirs publics commencent à prendre des mesures face à la pandémie de COVID 19. Sur fond de pénurie organisée par les politiques publiques et renforcée par le lean managmentles discours guerriers des gouvernants se marient aux promesses sans lendemain. Quelques jours plus tard et pour parer au risque mortel que propage le virus sur un système de soin détruit par des politiques abusives et criminelles depuis des années, la psychiatrie se confine.

Dans les pratiques quotidiennes de la psychiatrie confinée, la séquence COVID réactive des strates enfouies des psychiatries et des anti-psychiatries puisqu’il s’agit de faire l’inverse de ce que l’on fait d’habitude. Une série de renversement coronaviriens se font dans l’urgence de la situation. Ils sont nécessaires mais ils posent question pour le présent et pour la suite.

Je souhaite donc faire état, de façon nécessairement subjective, de ce qui se passe au quotidien dans le secteur de psychiatrie générale où j’exerce.

 

1- De la banalisation aux premières mesures

Les semaines précédents le confinements, avec la majorité de l’équipe nous sommes encore dans la banalisation de ce qui se passe à quelques kilomètres de notre hôpital, dans le département voisin de l’Oise. Depuis une quinzaine de jours, un patient délirant porte un masque au motif qu’il ne veut pas être contaminé par nous. Nous mettons ça sur le compte de ses angoisses délirantes… Nous avons tort. Il est juste en avance sur nous.

Puis quelques collègues ne reviennent pas après les vacances scolaires, leurs enfants scolarisés dans l’Oise ne retournent pas à l’école du fait de ce premier confinement. Les témoignages dramatiques venus d’Italie puis de l’Oise se diffuse progressivement et concourent à lever le voile du déni. Le chef des armées parle le jeudi 12 mars. Ses collègues ensuite.

Dès le lundi 16 mars à 9h, nous faisons notre première réunion d’équipe en plein air avec les gestes barrières. Nous réorganisons l’ensemble du secteur, les unités ambulatoires (hôpital de jour, centre d’accueil thérapeutique à temps partiel, centre médico-psychologique) et l’unité d’hospitalisation.

Sur Asnières, nous décidons de privilégier les accueils physiques nécessaires, les entretiens téléphoniques sans rendez-vous, des visites à domicile régulières et toute initiative pour désamorcer l’angoisse, les crises et les risques d’hospitalisation. L’enjeu est de maintenir une continuité du lien sous quelque forme que ce soit. Tous les matins, pendant une heure, nous passons en revue tout ce qui a été fait la veille, tout ce qu’il y a à faire pour les patients de toutes les unités. Des initiatives émergent sur proposition du collectif de soin (patients et soignants) dont des groupes dématérialisés, une astreinte téléphonique de soir et de week end, le soutien aux collègues des EHPAD, aux sans abris confinés dans une structure d’accueil… Les liens téléphoniques plusieurs fois par jours entre les soignants de l’unité d’hospitalisation et de l’ambulatoire se font d’une façon beaucoup plus intense et plus facile. Personne ne rechigne à la tâche étant donné l’enjeu de vie et de mort, physique et psychique.

Du côté de l’unité d’hospitalisation, alors que la pratique des réunions « soignants-soignés » est un organisateur de la vie collective pour parler de l’ambiance et la traiter, nous informons les patients que nous allons prendre des mesures radicalement différentes de nos habitudes. En une semaine, tous les acquis des années précédentes sont remis en cause puis arrêter pour respecter les règles de l’antipsychiatrie covidienne : fermeture de la porte du service (l’unité a sa porte ouverte depuis plus de sept ans), arrêt des temps collectifs, arrêt des activités thérapeutiques dans l’établissement, arrêt du self commun entre les professionnels de l’établissement, patients et étudiants infirmiers. Tout ce qui concoure à faire lien et à traiter l’aliénation du lieu de soin est mis en suspend. Nous organisons quelques sorties accompagnées dans le parc pour garder un minimum de circulation avant que celle-ci soit rendue impossible par le confinement général de l’unité.

Comme beaucoup, nous pensons que nous allons passer à travers les gouttes du virus. Et puis le premier cas arrive dans notre unité. Et puis trois autres très peu de temps après. Non seulement la porte est fermée mais chaque personne doit rester confinée dans sa chambre. Des personnes dont le repli est pathologique n’ont pas de problème pour s’y accommoder (il est fort à parier que nous en subirons les conséquences psychiques dans quelques temps). D’autres, qui sont submergées d’angoisse habituellement les mettent en sommeil, prennent soin des soignants, demandent comment nous allons.

Les permissions sont arrêtées, les visites des proches sont suspendues. L’hôpital psychiatrique se replie. Heureusement les associations loi 1901 sont encore présentes dans notre établissement. Le club thérapeutique prend le relais pour les achats du quotidien alors que plus personne ne peut sortir de l’établissement pour retirer de l’argent, pour acheter quelques vivres. Une solidarité confinée s’organise. La wifi devient en libre accès, les entorses à la loi Evin sont officialisées : les patients peuvent fumer en chambre accompagnés d’un soignant. Une patiente peut même dire : « c’est bien ce confinement, c’est comme à l’hôtel : on nous apporte notre petit déjeuner en chambre ainsi que nos repas. Les soignants sont très bien, on peut même fumer en chambre… Accompagner hein! »

Et certaines prises de position vont nous soutenir dans ces choix comme celle du contrôleur général des lieux de privation de libertés. Dans cette séquence, nous n’avons que très peu de matériel, beaucoup d’inconnues, peu de connaissance et beaucoup d’angoisses.

 

2- Le COVID arrive : rhabillez-vous !

A l’hôpital, en fonction de la forme et de la couleur du vêtement, vous pouvez de avoir une idée du grade hiérarchique de la personne. En psychiatrie, la contestation du pouvoir psychiatrique disciplinaire s’est aussi fait par une révolution vestimentaire. Il aura fallu des années pour que « tombent des blouses », que ce soit les blouses des soignants ou les pyjamas des patients. Des années pour défaire cette matérialisation des barrières que l’on peut revêtir physiquement pour mieux les mettre psychiquement entre soi et l’autre afin de parer à la rencontre avec des existences fracturées voire brisées. Peur consciente ou inconsciente de la contamination psychique.

Ces formes de l’ancien pouvoir psychiatrique (qui n’avaient pas attendues le COVID pour revenir dans un nombre croissant d’endroit) ressurgissent avec le cortège de tout ce que nous dénoncions juste avant : le refus du contact humain. Cela se traduit dans certaines pratiques par le refus des mains serrées, des sourires, des gestes d’affection, du partage de la vie quotidienne lors des repas, des activités, des temps informels.

Le coronavirus fait refleurir les blouses blanches, puis les charlottes, les masques et les surblouses. Et nous commençons à nous plaindre de leur nombre insuffisant. Inimaginable quelques jours plus tôt.

Les mesures de distanciations sociales, habituellement mesures défensives des soignants pour empêcher la rencontre avec le patient, sont désormais une absolue nécessité. Nous les respectons scrupuleusement avec le peu de matériel que nous avons. Il y a encore quelques mois, lors de l’assemblée générale du printemps de la psychiatrie5, une équipe du sud de la France racontait comment certains de leurs collègues refusaient de serrer les mains des patients pour des motifs d’hygiène, masque de leur mépris. Et maintenant nous demandons du gel hydro-alcoolique. Inimaginable quelques semaine plus tôt.

Nous mangions avec les mêmes couverts que les patients lors des repas thérapeutiques, nous partagions les mêmes repas dans les mêmes plats même si la cuisine de l’hôpital n’était que peu ragoutante. Désormais, le renversement coronavirien nous dicte les mesures inverses, pour préserver la santé. Inimaginable quelques mois plus tôt.

Mais avec le coronavirus, c’est aussi la peur de la contamination qui change de camp. Habituellement, les soignants peuvent avoir peur d’être contaminés psychiquement par la maladie mentale, par la folie et les décompensations psychiques graves. S’ils ont choisi de travailler à son contact, ce n’est généralement pas pour rien et certains peuvent avoir besoin de se rassurer sur le fait qu’ils sont du bon côté de la barrière. En fonction de leurs histoires et de leurs propres mécanismes de défenses, les soignants peuvent avoir une peur de la rencontre avec la personne en proie à ces angoisses intenses. Car ces angoisses se répercutent sur leur appareil psychique du soignant, elles se diffractent sur l’appareil psychique de l’équipe et de l’institution. Et cela peut perturber voire c’est à partir de ces perturbations qu’un réel travail va se créer.

Mais tout cela, c’est quand il y a encore un appareil psychique et que les machines n’ont pas pris les commandes des soins psychiatriques, que la psychophobie ne s’est pas mariée à la technophilie. C’est encore quand il y a du psychique et pas uniquement du mécanique. C’est à dire quand il y a du sens à penser, à comprendre, à inscrire pour tout le monde. Les machines peuvent-elles avoir peur de la contamination ?

 

3- Quand la peur de la contamination change de camp

Dans cet autre renversement coronavirien, ce sont désormais les soignants qui ont peur de contaminer les patients dont certains sont fragiles voire très fragiles. La contamination est ici physique, celle du virus. Mais elle vient mettre en lumière, physiquement, une des bases du travail psychique dans l’institution psychiatrique, à savoir que les soignants et l’établissement peuvent contaminer les patients de leur pathologie de groupe. C’est ce que Jean Oury a appelé la pathoplastie : l’établissement de soin secrète sa propre pathologie.

En psychiatrie, l’adage« il faut soigner les soignants pour soigner les patients » est l’un des préceptes de la psychothérapie institutionnelle. Phrase troublante à l’heure où beaucoup de soignants ont propagé le virus faute de protection et faute de dépistage.

Et pour que les services de soins psychiatriques deviennent réellement thérapeutiques, pour qu’ils soignent vraiment les malades, il faut traiter ces pathologies nosocomiales qui prennent des masques particuliers en psychiatrie : les masques du pouvoir, des hiérarchies aliénantes, des processus de désubjectivation, de la ségrégation et du déni de partage d’une même humanité avec les personnes malades.

Ce renversement de l’angoisse de contamination travaillent tout le temps les soignants en ce moment. En psychiatrie, dans les EHPAD, à l’hôpital. Nous savons que les plus vulnérables, les personnes avec des co-morbidités sont plus touchées par les formes graves du COVID.

Notre angoisse de contamination pour les psychiatrisés est double : individuelle et sociétale. Individuellement car beaucoup sont en mauvaise santé physique. La catastrophe psychique se vit aussi dans le rapport au corps d’où l’importance d’en prendre soin au quotidien des soins psychiatriques.

Puis il y a la crainte de ce qu’Aby Warburg nomme « les formes survivantes6 » qui ressurgiraient. Ces formes qui sont inscrites dans notre histoire collective et souvent retranchées de nos histoires officielles : la peur d’une nouvelle hécatombe des malades psychiatriques par les pulsions eugénistes, plus ou moins conscientes, de notre société.

La peur que la vie d’une personne psychotique, délirante, suicidaire, soit mise en concurrence avec une vie qui serait considérée comme valant plus. Peur de ce qui s’est déjà passé en Europe il y a plusieurs décennies. Peur également de ce que pourraient produire les discours contemporains sur ce qu’est « une vie réussie7 », sur « le coût de la mauvaise santé mentale », le coût de celles et ceux qui n’arrivent pas à atteindre l’objectif ultime de la réhabilitation utilitariste : la réinsertion dans le monde du travail concurrentiel8. Angoisse que le piège de la déstigmatisation ne se referme violemment contre les déstigmatisés : la maladie mentale n’est-elle pas une maladie chronique comme une autre dans le bréviaire de la psychiatrie santé-mentaliste  ? Donc qui dit maladie chronique devient synonyme de co-morbidité… Et les co-morbidités peuvent devenir un facteur d’exclusion pour la réanimation. Espérons que cela restera au stade de la crainte infondée.

4- Préparer la catastrophe à venir

Pour faire face à la vague à venir, dans l’hôpital nous réorganisons nos unités de secteur avec des unités par degré de pathologie, somatique celle là (suspect COVID, COVID confirmé…). Le tri revient. Et son imaginaire ?

Concrètement, nous avons mis en place dans l’urgence une première unité COVID dans notre hôpital psychiatrique de campagne, loin de tout, sans plateau technique. Et l’image mentale de voir mourir les personnes qui vont y être admises, les yeux dans les yeux, faute de matériel, faute de compétences médicales non psychiatriques suffisamment avancées, commence à nous hanter. Très vite, quatre de nos patients sont dans cette unité dont l’un d’eux en mauvaise forme physique. Alors que certaines de ses constantes ne sont pas bonnes, les secours refusent de le transférer dans un hôpital général. Il n’y a quasiment plus de lits en unité COVID dans les hôpitaux généraux alentours, plus de place en réanimation. Finalement, il va mieux. Mais si l’un des nôtres en a besoin ?

Devant cette situation de la catastrophe en cours et à venir, la directrice et les soignants de l’hôpital général avec qui nous sommes en « direction commune » acceptent immédiatement de transférer cette unité COVID pour les patients psys au sein de leur hôpital général à 40 kilomètres de là, dans un autre département. Cette solidarité concrète tempère les peurs de reviviscences eugénistes. Et dans ce moment, ce n’est pas rien. C’est même tout à fait essentiel.

Pour autant les discours sur la saturation à venir dans tous les services, le tri de ceux qui vivront et ceux qui mourront se fait de plus en plus pressant.

Rappelons que ces choix impossibles ne sont pas les nôtres en tant que soignants même si en bout de course ce sont les soignants qui les assument. Ce cadre de choix, nous en sommes collectivement responsables en tant que citoyens quand on s’accommode toujours plus à l’idée que l’organisateur suprême de la société c’est la concurrence, l’argent et la finance.

Ce qui a présidé à ce genre de choix définitif (qui va vivre qui va-t-on laisser mourir), est le cadre néolibéral mûri depuis des années avec toutes ces réformes. Voilà le réel des éléments de langage, de la communication et de la langue positive de ces réformes promouvant l’égalité, l’universalité, la santé… Le réel de ces mots ce sont les morts consécutifs à ces choix enrobés de novlangue managériale. Qui est responsable de ces choix impossibles, délétères, cruels, si ce n’est l’évolution néolibérale de la société et ceux qui ont endossé ses habits de luxe et de mépris ?

 

5- Quelques enseignements

Au côté des enseignements généraux que nous tirerons de cette crise (la nécessité de repenser intégralement l’institution de la société, le rapport à l’espace et au temps, au travail, à l’argent etc.), d’ores et déjà des pistes pour les pratiques s’ouvrent, à nous de soutenir leurs émergences collectivement.

Si le règne de l’homogénéisation des soins est de retour pour préserver la santé publique collective et la santé individuelle, le maintien de l’hétérogénéité des pratiques et des milieux à partir desquelles se fondent ces pratiques est toujours là..

 

1) Le virtuel n’existe pas sans support réel

Dans l’un des renversements « coronarovirien », alors que l’on ne vit justement plus rien (ou presque plus rien dans la proximité immédiate des corps et des psychés), il nous faut trouver d’autres modalités de liens pour ne pas s’abandonner, soi et les autres.

En psychiatrie, vivre cette épreuve à l’ère du numérique et de la e-medecine est enseignante : les technologies ne servent à pas grand-chose si un lien humain réel, physique, ne pré-existe pas. C’est ce que nous pouvons voir dans tous les nouveaux espaces de liens sociaux virtuels et radiophoniques que nous avons créé.

La supposée « dématérialisation » du numérique n’existe pas sans une surmatérialisation cachée dans les entrepôts gigantesques des centres de données (data-centers). Tout comme les données, l’invisible du lien humain se matérialise bien quelque part.

 

2) Obligation du confinement physique et liberté de circulation de l’imagination

Depuis deux semaines, le temps de nos rendez-vous collectif sont à peu près les mêmes mais ils ne se font plus dans le partage d’un même espace physique. Dans notre secteur de psychiatrie, la radio sans nom fait lien et décloisonne des lieux qui étaient cloisonnés dans nos têtes. En période de confinement, ce décloisonnement se fait sur fond de tous les liens sociaux précédents qui se sont tissés, tous les liens d’amitiés, de partage et d’échange. Ce n’est pas une dématéralisation des liens mais bien une autre matérialités des liens, une matérialité altérée9.

Le CATTP “on air” d’Asnières sur Seine

 

Conclusion provisoire : l’anti-psychiatrie Covidienne est une anti psychiatrie subie

A la différence des autres, cette anti-psychiatrie n’est pas choisie. Elle est subie par toutes et tous. Les règles de distanciation sociale et de confinement s’imposant à nous . L’anti-psychiatrie covidienne nous impose de revenir en arrière sur tout ce que nous considérons comme possiblement thérapeutique en psychiatrie.

Elle crée des renversements dans un moment où nous partageons tous la catastrophe. Et peut être que de ce partage et des solidarités nouvelles qui émergent pouvons nous dès à présent, au coeur même de la tourmente, inventer des liens nouveaux. La psychiatrie est sensible aux catastrophes. S’y côtoient le pire et le meilleur. A nous collectivement de faire pencher la balance pour le second terme.

1Mathieu Bellahsen, La santé mentale. Vers un bonheur sous contrôle. La Fabrique (2014)

Mathieu Bellahsen et Rachel Knaebel, avec la collaboration avec Loriane Bellahsen, La révolte de la psychiatrie. Les ripostes à la catastrophe gestionnaire. La Découverte (2020)

2https://revueinstitutions.blogspot.com/2015/01/reims-la-criee-programme-1er-trimestre.html

3 Pierre Dardot, Une nouvelle « antipsychiatrie », VST – Vie sociale et traitements 2020/1 (N° 145), pages 75 à 80

4La révolte de la psychiatrie, op.cit, chapitre 7 : De la honte à la lutte : la révolte de soignants, p149-174

5L’AG nationale du printemps de la psychiatrie s’est tenue au Théâtre de Gennevilliers le 30 novembre 2019

6 https://www.cairn.info/eclats-de-temps–9782842924294-page-113.htm

7La santé mentale, op.cit

8 https://www.mediapart.fr/journal/france/031018/psychiatrie-francaise-la-honte-est-quotidienne